Formulaire d’affiliation et montants de la cotisation solidaire Siège social de l’asbl Les Amis de l’Ecole ActiveRue de Stalle 70, 1180 BruxellesBCE : 0819 810 346Tél. : 0486 10 95 53 · info@lesamisdelecoleactive.be Complétez le formulaire RGPD Information bancaire et méthodes de paiement Merci de compléter ce formulaire Nom et prénom(obligatoire) Attention Nom et prénom (2e parent, si souhaité) Attention E-mail(obligatoire) Attention E-mail (2e parent) Attention Téléphone(obligatoire) Attention Téléphone (2e parent) Attention Adresse postale complète(obligatoire) Attention Adresse postale complète (2e parent) Attention Par la présente, je vous fais part de mon souhait de devenir membre de:l’ASBL Les Amis de l’Ecole ActiveRue de Stalle 70, 1180 BruxellesN° de compte|IBAN: BE78 1325 2548 2686Numéro d’entreprise: 0819 810 346Statuts de l’ASBL disponibles sur www.lesamisdelecoleactive.beTéléphone: 0486 10 95 53Email : info@lesamisdelecoleactive.be Je choisis la formule de cotisation solidaire suivante, en vigueur en 2025-2026 Cotisation solidaire simple en personne physique 10 x 141,00 € • 30/09/2025, puis 1 x/mois jusqu'au 30/06/2026 4 x 352,50 € • 30/09/2025 • 1/12/2025 • 1/03/2026 • 1/06/2026 2 x 705,00 € • 30/09/2025 • 1/02/2026 1 x 1 410,00 € • 30/09/2025 Attention Cotisation solidaire double en personne physique 10 x 243,00 € • 30/09/2025, puis 1 x/mois jusqu'au 30/06/2026 4 x 607,50 € • 30/09/2025 • 1/12/2025 • 1/03/2026 • 1/06/2026 2 x 1 215,00 € • 30/09/2025 • 1/02/2026 1 x 2 430,00 € • 30/09/2025 Attention Cotisation solidaire triple en personne physique 10 x 340,00 € • 30/09/2025, puis 1 x/mois jusqu'au 30/06/2026 4 x 850,00 € • 30/09/2025 • 1/12/2025 • 1/03/2026 • 1/06/2026 2 x 1 700,00 € • 30/09/2025 • 1/02/2026 1 x 3 400,00 € • 30/09/2025 Attention Cotisation ajustée Attention Cotisation solidaire simple ou double en personne morale (sociétés et indépendants) cotisation pour 1 enfant, soit 1 965 € par an, payable en 1 x au 30/09/2025 cotisation pour 2 enfants, soit 3 550 €* par an, payable en 1 x au 30/09/2025 Attention Calcul des cotisations doubles et triples * Les doubles cotisations sont calculées de la manière suivante : montant de la cotisation simple x 2 x ±90 %.** Les cotisations triples sont calculées de la manière suivante : montant de la cotisation simple x 3 x ±80 %. Cotisation supplémentaire ou par sympathie de… Attention Lieu(obligatoire) Attention Lieu (2e parent) Attention Date (AAAA-MM-JJ)(obligatoire) Attention Date (2e parent) (AAAA-MM-JJ) Attention Mention « lu et approuvé »(obligatoire) Attention Mention « lu et approuvé » (2e parent) Attention Signature (nom)(obligatoire) Attention Signature (nom, 2e parent) Attention Attention. Envoyer votre formulaire d’affiliationEnvoi du formulaire Δ La suite… Complétez le formulaire RGPD Information bancaire et méthodes de paiement Partager : Cliquez pour partager sur Facebook(ouvre dans une nouvelle fenêtre) Facebook Cliquer pour partager sur X(ouvre dans une nouvelle fenêtre) X Cliquer pour imprimer(ouvre dans une nouvelle fenêtre) Imprimer
