Formulaire d’affiliation et montants de la cotisation solidaire Siège social de l’asbl Les Amis de l’Ecole ActiveRue de Stalle 70, 1180 BruxellesBCE : 0819 810 346Tél. : 0486 10 95 53 · info@lesamisdelecoleactive.be Complétez le formulaire RGPD Information bancaire et méthodes de paiement Merci de compléter ce formulaire ← RetourMerci pour votre réponse. ✨ Nom et prénom(obligatoire) Nom et prénom (2e parent, si souhaité) Email(obligatoire) E-mail (2e parent) Téléphone(obligatoire) Téléphone (2e parent) Adresse postale complète(obligatoire) Adresse postale complète (2e parent) Nom de famille de l’enfant / des enfants Par la présente, je vous fais part de mon souhait de devenir membre de:l’ASBL Les Amis de l’Ecole ActiveRue de Stalle 70, 1180 BruxellesN° de compte|IBAN: BE78 1325 2548 2686Numéro d’entreprise: 0819 810 346Statuts de l’ASBL disponibles sur www.lesamisdelecoleactive.beTéléphone: 0486 10 95 53Email : info@lesamisdelecoleactive.be Je choisis la formule de cotisation solidaire suivante, en vigueur en 2025-2026 Cotisation solidaire simple en personne physique – 1 430,00 € 10 x 143,00 € • 30/09/2026, puis 1 x/mois jusqu'au 30/06/2027 4 x 357,50 € • 30/09/2026 • 1/12/2026 • 1/03/2027 • 1/06/2027 2 x 715,00 € • 30/09/2026 • 1/02/2027 1 x 1 430,00 € • 30/09/2026 Cotisation solidaire double en personne physique – 2 450,00 € 10 x 245,00 € • 30/09/2026, puis 1 x/mois jusqu'au 30/06/2027 4 x 612,50 € • 30/09/2026 • 1/12/2026 • 1/03/2027 • 1/06/2027 2 x 1 225,00 € • 30/09/2026 • 1/02/2027 1 x 2 450,00 € • 30/09/2026 Cotisation solidaire triple en personne physique – 3 450,00 € 10 x 345,00 € • 30/09/2026, puis 1 x/mois jusqu'au 30/06/2027 4 x 862,50 € • 30/09/2026 • 1/12/2026 • 1/03/2027 • 1/06/2027 2 x 1 725,00 € • 30/09/2026 • 1/02/2027 1 x 3 450,00 € • 30/09/2026 Cotisation ajustée / Remarque Cotisation solidaire simple ou double en personne morale (sociétés et indépendants) cotisation pour 1 enfant, soit 1 985,00 € par an, payable en 1 x au 30/09/2026 cotisation pour 2 enfants, soit 3 595,00 €* par an, payable en 1 x au 30/09/2026 cotisation pour 3 enfants, soit 4 095,00 €** par an, payable en 1 x au 30/09/2026 Calcul des cotisations doubles et triples * Les doubles cotisations sont calculées de la manière suivante : montant de la cotisation simple x 2 x ±90 %.** Les cotisations triples sont calculées de la manière suivante : montant de la cotisation simple x 3 x ±80 %. Cotisation supplémentaire ou par sympathie de… Lieu(obligatoire) Lieu (2e parent) Date (AAAA-MM-JJ)(obligatoire) Date (2e parent) (AAAA-MM-JJ) Mention « lu et approuvé »(obligatoire) Mention « lu et approuvé » (2e parent) Signature (nom)(obligatoire) Signature (nom, 2e parent) Envoyer votre formulaire d’affiliationEnvoi du formulaire Δ La suite… Complétez le formulaire RGPD Information bancaire et méthodes de paiement
